17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称“意见”)，这意味着改革的大幕将在所有公立医院逐渐拉开。取消药品加成能否真正让药价走低？想去基层诊疗，没好医生咋办？服务收费涨了，服务质量能否提高？在本轮公立医院改革措施公布之后，市民对措施的具体落实还有着更多的期待。

    医改政策

    演进

    2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》：把切实缓解看病难、看病贵作为近期目标，也提出要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

    2009年9月1日《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》：从2009年起开展新型农村社会养老保险试点。年满60岁的农民，每月至少可以拿到55块钱。

    2012年《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》：规划从加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，积极推进公立医院改革，统筹推进相关领域改革，建立强有力的实施保障机制等方面，明确了未来4年医药卫生体制改革重点和主要任务。

    2013年《关于促进健康服务业发展的若干意见》：不断深化公立医院人事制度改革，推动医务人员保障社会化管理，逐步变身份管理为岗位管理。探索公立医疗机构与非公立医疗机构在技术和人才等方面的合作机制，对非公立医疗机构的人才培养给予支持。

    2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》：重点任务包括改革公立医院管理体制、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度、推动建立分级诊疗制度等7个方面。2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年改革试点全面推开。

    追问一：到底能否终结高药价？高药价不能只取消药品加成了事

    意见明确，试点城市所有公立医院将推进医药分开，取消药品加成。其实早在2013年，县级公立医院就先行改革，取消了15%的药品加成。取消加成后，药价确实在降低，比如，平阴县医疗机构的生理盐水之前的价格是4.7元，在取消加成后为1.25元;160万单位的青霉素，降价前是1.15元，降价后变为0.55元。

    不过，不同于县级公立医院，在省市级公立医院中，药品收入相对占比更大，取消药品加成，对医院的影响可想而知。一家三甲医院负责人坦言，该院的药品收入占全院收入的50%，而有的医院则达到60%。如果只是单纯取消15%的药品加成，政府补偿措施又不到位，最后不但对降低患者整体医疗花费无益，也会伤害医院。该负责人还透露，药品加成只是推高药价很小的因素，在进入医院前，药品已经过层层加价，医院没有定价权，到医院时药价已很高了。降低药价，不能只取消加成了事，而是要挤干药品流通环节中的水分。

    此外，曾有过就诊经历的孙先生告诉记者，之前他到医院，医生开了3种药花了301元，据他所知药店这3种药只需花180余元，两者之间的差价达到了40%还多。“我有亲戚在医院，药品进医院，不止有药品加成这种‘明加价’，还有很多‘暗加价’，就像商超收取的比如说‘进场费’一样，药品进一些医院也需要‘进院费’。只取消‘明加价’，医院药价还是比药店高。”

    追问二：服务费是否加重负担？服务收费涨幅或纳入医保范围

    意见指出，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。医院由“卖药”变“卖服务”，市民能得到实惠吗？

    在此前启动的县级公立医院改革中，山东同样采取了合理调整医疗服务价格的措施，把医务人员从开“大处方”引导到提升医疗服务水平上。以针灸为例，一家县级医院，原来30元半小时的服务在改革后变成了40元半小时；颈椎推拿从40元一次上涨为54元一次。


    虽然服务收费涨了，但按照山东此前对于县级公立医院改革的做法，诊疗、手术、护理、床位和中医药服务等项目价格的涨幅，在医保基金可以承受的范围内，控制在药品价格实际降幅的80%，调整后的医疗服务价格按照一定比例纳入医保报销，不增加群众就医负担。

    还有市民提出，“医院相应提高服务收费，体现医生的劳动价值，涨几元钱倒不怕，就怕医生给脸色。诊疗费上去了，服务质量能否提高呢？”对此，此次公立医院改革将倡导“医德、医术”回归，指出公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

    追问三：基层诊疗没好医生咋办？基层医疗机构底子薄成转诊瓶颈

    长期以来，人们迷信大医院，有病就向大医院跑，有呼吸科医生做过统计，她看的病九成是小病，市民到基层医院即可解决。对此，济南从1997年就提出过“大病去医院，小病进社区”的概念。

    此次指导意见指出，将落实基层首诊，完善双向转诊程序，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。

    “我支持分级诊疗，但我孩子患了重症肺炎，我也想首诊到基层医院，或待孩子康复差不多时转诊到基层医院去，但像我们社区医院别说病床了，连儿童用药都没有，让我怎能信得过?”市民冯女士说。基层医院医疗人才、设备底子薄成为制约分级诊疗的“瓶颈”。此外，也有市民质疑，“我在济南上班，如外地父母生病，必须首诊在基层才能报销多，非要逼着我请假到农村陪床吗?”

    上级医疗机构向基层医疗机构转诊不通，其实基层医院患者转诊至上级医院也存在不畅通的情况。三甲医院负责人透露，因医保资金等财政因素，其实一些基层医院不愿“放走”已适宜转诊至大医院的患者，甚至有的基层机构规定每月只能转几个。

    追问四：按病种付费是啥概念？山东试水不顺，医患都有顾虑

    此次，意见再提“按病种收费”，逐步减少按项目付费。

    按病种收费到底是个啥概念？据了解，与以往传统的按项目收费不同，按病种付费是将整个治疗过程的费用打包，以定额付费。与按项目累计模式相比，它最大的好处是倒逼医院和医生从以往的过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归，使患者的医疗费用更加透明，从而降低医疗费用。

    但记者了解到，自2004年山东省就开始尝试按病种付费的付费方式，但却遭遇“水土不服”的局面。作为按病种付费的一种尝试模式，此前“单病种限价”已在济南多家医院暂停实施。一实行过单病种限价的医院负责人说，当时医院对患者是否适用“单病种限价”条件把握得很严格，必须考虑患者的年龄、会不会出现并发症、病程长短等。虽然要和患者签订协议，但医生还是很

    谨慎，普遍担心因为限价会发生医疗纠纷。实际上，由于医生之前对医疗费用进行了承诺，但疾病发展很难控制，并发症不断发生，这种纠纷确实也发生过。

    此外，还有患者的原因。虽然医院会保证医疗质量，但仍有不少患者在得知自己的病种在医院“单病种限价”之内后，顾虑限价会不会让医生在用药上选择便宜的，而便宜没好货。“按病种收费要真正成为治理看病贵的良药，还得加快医疗改革，加快医药分开的步子，多管齐下，按病种付费才能真正出成效，把这一好政策落到实处。”该负责人说。